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孙宁玲教授:新版中国高血压指南将发布指南新
发稿时间:2018-09-11 11:17:31   来源:网络

  距离《中国高血压防治指南2010》发布已经有7年,在这期间多项重大临床试验结果发表,欧美国家也先后颁布了很多部指南,我国也迫切需要新的高血压指南来指导临床实践。2015年我国专家组启动了新版指南的修订工作。历时2年余,经过了多次讨论和修订,第四版《中国高血压防治指南》即将于今年正式发布。新版指南有哪些更新点?在2018中国国际心力衰竭大会上,我们有幸采访到了中国高血压指南制定专家组的主要成员、中国高血压联盟、北京大学人民医院孙宁玲教授。

  孙宁玲教授:新版高血压指南将于今年公布。与2010版指南相比,新版指南增加了循证医学证据,并且根据证据水平明确标注了推荐级别,例如是I类推荐还是II类推荐。在治疗上根据循证证据进行推荐,这是与旧版指南不同的地方。

  在治疗理念方面,五大类降压药物仍然是可以应用的,可以根据患者的需求进行选择。这一点与某些国外指南排除β受体阻滞剂的建议有所不同。在联合治疗中,新版指南更加强调我国的自主创新药物,包括一些固定复方制剂,指南中谈到了这类药物在中国应用的价值和地位。

  在血压水平上,与2017年底发布的美国高血压指南130/80 mmHg的目标值不同,我国新版指南仍然推荐了140/90 mmHg的一般高血压人群降压目标值。因为中国人群中,血压在140/90 mmHg以上的患者非常多,控制率远远不够。在目标值上我们并没有改变,因为改变降压目标值中国需要自己的证据,目前我们国人的证据还没有支持血压降到130/80 mmHg以下会更好。

  同时,新版指南中指出,对于血压在130~139/80~89 mmHg的人群,要强化生活方式干预。而过去我们仅仅对血压在140/90 mmHg以上患者强化生活方式干预,这是新版指南中的一个更新点。美国指南带给我们强调预防的理念,新版指南接受了这一理念。

  孙宁玲教授:争议最大的地方在于Hcy,即同型半胱氨酸。以往,我们对Hcy的认识不足,根据上个世纪80年代国内的一些研究,认为高同型半胱氨酸仅仅是一个重要的心血管Marker,是心血管危险因素。现在,我们对它有了更深入的认识。

  目前主要的争议之一是,高同型半胱氨酸的标准是Hcy水平在15 μmol/L以上还是10 μmol/L以上。我个人认为,目前还是存在争议,应该根据中国的循证证据来确定。目前中国最大的循证研究是CSPPT试验。CSPPT试验检测了高血压患者的同型半胱氨酸水平,以高血压作为入组的标准,而不是根据Hcy≥10 μmol/L来判断为高同型半胱氨酸。研究发现,在2万多名高血压患者中,平均Hcy水平为12 μmol/L左右,不是10也不是15。因此,我个人认为,按照循证医学证据,12 μmol/L是最好的。

  更多的专家,特别是高血压领域的专家认为,中国人群中同型半胱氨酸水平大于10 μmol/L的人太多了,如果以这个水平来定义,那么百分之六七十的人都有高同型半胱氨酸血症,可能需要药物治疗。其实,有些人只是生活方式干预就可以了,例如,通过高叶酸饮食摄入来补充等。如果无效,我们再进行补充叶酸+降压的干预,CSPPT试验中即采用依那普利+叶酸的方案进行治疗,结果显示卒中事件显著减少,联合治疗优于单一的降压治疗。

  其他争议还包括血压目标值,这一点我们刚刚谈到了;在药物选择方面也基本维持了旧版指南推荐的五大类药物。中国高血压患者中心率快的人所占比例较高,大约有30%的人心率超过80次/分。我们认为,在适当的人群中,例如心率快、心力衰竭和冠心病患者,仍然推荐β受体阻滞剂。

  医脉通:您刚才也一直在强调,我们非常关注中国国情、中国证据,这是指南制定中的一个重要考量因素。请您总结一下,这在新版指南中有哪些方面的体现呢?

  孙宁玲教授:过去指南的制定,我们更多地借鉴一些国外的临床试验结果。这几年,我们中国的高血压研究越来越多。例如,FEVER研究,这是一项纳入接近一万例患者的随机、双盲、安慰剂对照研究,评估了在降低血压的同时能否降低卒中发生率,得到了阳性研究结果。此外还有CHIEF研究、Syst-China研究等等。目前还在做很多的关于降压目标值方面的研究。因此,这次指南的制定中,我们更多地基于中国自己的研究证据来推荐降压的目标值。

  在药物方面,CCB仍然是中国高血压患者的优选。因为我国的临床试验结论认为,CCB在我国是第一位的,在临床中使用的也最多。美国指南推荐的四类降压药物中,利尿剂是第一个,CCB是第二个,ACEI是第三个,ARB是第四个。我们怎么排列呢?CCB是第一个,其次分别是ARB、ACEI、利尿剂和β受体阻滞剂。基于中国的临床研究、人群特点和药物使用比,我是这么考虑的,但这也并不是说将某个药物作为优先推荐,具体到临床应该根据每个患者的特点去选择。

  另外,新版指南更多地考虑了中国高血压人群的特点——盐负荷较高,肥胖人群比例高,等等。盐负荷增高一直是中国的一个重大公共卫生问题,新版指南中在生活方式干预方面强调了盐的干预,也提出了相关的推荐。对于肥胖患者,指南中增加了篇幅,强调了体重指数的改变以及儿童肥胖的干预等问题。

  根据刚刚发布的《中国心血管病报告2017》,我国有2.7亿高血压患者。近20多年,经过努力,我国高血压的知晓率、治疗率和控制率有了较大提高,但仍然面临严峻的挑战。我国高血压人群有自己的特点,例如卒中风险高、饮食高盐、伴糖脂代谢异常或超重肥胖等危险因素比例高等。我国高血压防治应该根据自己的国情,把卒中预防放到重要位置上。

  本次指南修订最主要的关注点在于血压目标,经过20多场专题讨论会,最终达成了共识。通过对孙宁玲教授的专访,我们了解到,在2017美国指南颁布后,专家组再次就相关问题进行了2次深入讨论。此外,专家组还与欧洲高血压学会、世界高血压联盟等国际组织进行了充分对线年会上也与国际专家同行们进行了讨论和交流。目前,新版指南还在进行一些小范围的修改。中国人应该执行自己的指南,中国高血压指南是我们临床实践的依据。新版指南的颁布将把我国高血压防治工作推进到一个新的高度,让我们拭目以待吧!